Dit jaar benadrukt de European Assocociation of Urology (EAU) met de Urology Week een thema dat de gezondheid van veel patiënten nauw raakt: urineweginfecties. Een aandoening die soms gebagatelliseerd wordt, maar eigenlijk nooit onschuldig is.
Urineweginfecties (UWI) zijn een frequente reden voor raadplegingen in de huisartsgeneeskunde (1). Een hogere prevalentie van UWI bij vrouwen wordt verklaard door anatomische factoren: korte urethra en nabijheid van de urethrale opening tot de anus (2). Volgens de EAU worden ze geclassificeerd als gelokaliseerde urineweginfectie (cystitis) of systemische urineweginfectie (prostatitis, pyelonefritis, urine-sepsis).
Het typische klinische beeld van cystitis omvat pijn bij het plassen, aandrang, pollakisurie, druk of kramp in de onderbuik, soms vergezeld van pyurie. De diagnose kan moeilijker zijn, vooral bij pediatrische en geriatrische patiënten (3).
Men spreekt van recidiverende UWI vanaf drie episoden per jaar of twee episoden binnen zes maanden.
De pathogenen zijn meestal bacterieel – voornamelijk Escherichia coli, gevolgd door Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis en Enterococcus faecalis. Schimmels of virale oorzaken bestaan, hoewel zeldzamer (4).
Het ernstige probleem van antibioticaresistentie
Het frequente en soms oneigenlijke voorschrijven van antibiotica heeft de alarmerende opkomst van bacteriële resistentie bevorderd, waardoor dit fenomeen een wereldwijd probleem voor de volksgezondheid is geworden (5). Men schat dat antibioticaresistentie ongeveer 700.000 jaarlijkse sterfgevallen veroorzaakt, een cijfer dat in 2050 kan oplopen tot 10 miljoen (6).
Een recente Belgische studie (2024) uitgevoerd op de spoeddienst van het UZ Brussel met positieve kweken (7) vond dat 8,6% van de E. coli een ESBL (extended spectrum bèta-lactamase) produceerde en dat 47% van de Gram-negatieve bacteriën resistent was tegen minstens 1 van de 6 geteste antibiotica.
De vergelijking met een eerstelijnsstudie uit 1998 (8) is onthullend: de resistentie tegen nitrofurantoïne steeg van 7% naar 28,6%, en die tegen fluoroquinolonen/ciprofloxacine van 1% naar 17%. Hoewel de onderzochte populaties verschillen, signaleert deze trend een verontrustende toename van resistentie in twee decennia.
Een opvallend contrast met Noorwegen toont aan dat België in 2002 vier keer meer antibiotica voorschreef voor urineweginfecties. Belgische microbiologische laboratoria rapporteerden significant meer resistentie voor ampicilline (44% vs 27%), co-trimoxazol (28% vs 17%), fluoroquinolonen (12% vs 2%) en nitrofurantoïne (16% vs 11%; p < 0,0001 voor alle) (9).
Bacteriële resistentiemechanismen zijn veelzijdig: activering van effluxpompen die het antibioticum uit de cel pompen, verminderde permeabiliteit van het cytoplasma, productie van enzymen die het antibioticum inactiveren, modificatie van de doelstructuur of productie van beschermende eiwitten.
Figuur 1: resistentiemechanisme van bacteriën (10)
Pathogenese van recidiverende UWI en virulentie van E. coli
Het ontstaan van een urineweginfectie is het resultaat van een onevenwicht tussen de bacteriële virulentie en de afweermechanismen van de gastheer. Deze omvatten de integriteit van het blaasepitheel (impermeabiliteit, weerstand, proteoglycanen), het aangeboren en adaptieve immuunsysteem (11), evenals interacties met het urinewegmicrobioom (12). Adhesie aan epitheelcellen is een cruciale stap voor bacteriële proliferatie. E. coli gebruikt adhesinen op zijn fimbriae om zich te binden aan de oligosachariden van urotheelcellen. Sommige stammen kunnen internaliseren en intracellulaire bacteriële gemeenschappen vormen (reservoirs), waardoor ze ontsnappen aan de immuunrespons en recidieven bevorderen (10, 13).
De stammen die verantwoordelijk zijn voor pyelonefritis en cystitis drukken verschillende adhesinemoleculen uit, wat verklaart waarom symptomen van de lagere urinewegen soms afwezig zijn bij pyelonefritis, hoewel overlapping bestaat.
Figuur 2: virulentie van E. Coli (14)
Strategieën voor profylaxe van recidiverende cystitis
1/ Hygiene en levensstijl
Het wordt aanbevolen om voldoende gehydrateerd te blijven, te urineren zonder uitstel – vooral na geslachtsgemeenschap –, zich van voor naar achter af te vegen, vaginale douches te vermijden en het dragen van te strakke onderkleding te vermijden (15).
2/ Niet-antibiotische alternatieven
- Lokale oestrogenen: Bij postmenopauzale vrouwen leidt een tekort aan oestrogenen tot atrofie van de vaginale en urethrale weefsels, een afname van lactobacillen en een verhoging van de vaginale pH. Dit alles vermindert de weerstand tegen pathogenen. Bij perimenopauzale vrouwen vermindert topische toepassing van oestrogenen de incidentie van cystitis met ongeveer 58% vergeleken met placebo, zonder noemenswaardige systemische effecten. Oraal oestrogeengebruik is echter niet effectief voor deze indicatie (16).
- Immunomodulatie/vaccin: Bevat bacteriële lysaten om de mucosale adaptieve immuniteit te stimuleren. Onder de verschillende immunomodulatiestrategieën variëren de resultaten afhankelijk van de gebruikte bereiding. Het sublinguale vaccin MV140 toont tot nu toe de meest veelbelovende resultaten. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde aan dat het de incidentie van cystitis met ongeveer 55% verminderde in vergelijking met placebo (17). Het veiligheidsprofiel is gunstig, met weinig bijwerkingen. De behandelingsduur is drie maanden, maar het voordeel houdt op lange termijn aan: de vermindering van infecties bleef behouden tot aan het einde van de follow-up op negen maanden. Eveneens werd een oraal extract van E. coli (OM-89) geëvalueerd bij vrouwen met recidiverende cystitis. In een gerandomiseerde, dubbelblinde, multicentrische studie toonden Bauer et al. een significante vermindering van het aantal episoden per patiënte (0,84 vs. 1,28 per jaar, oftewel –34% ten opzichte van placebo), met een bevredigend veiligheidsprofiel (18). Andere studies zijn echter minder consistent, waardoor het bewijs minder robuust is dan voor MV140.
- Probiotica (Lactobacillus spp.): Het doel is de vaginale en intestinale flora te herstellen door competitie met uropathogenen. De effectiviteit is stamafhankelijk; de stammen L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14, L. casei shirota en L. crispatus CTV-05 hebben de meeste voordelen aangetoond. Zeven van de elf meta-analyses concluderen tot een gunstig klinisch effect (19).
- Veenbes (cranberry): Hoewel de effectiviteit in de literatuur varieert, wordt het gebruik door de EAU aanbevolen vanwege de veiligheid. Het belangrijkste werkingsmechanisme berust op proanthocyanidinen (polyfenolen) die de adhesie van bacteriën aan het uro-epitheel verhinderen (20).
D-mannose: Deze eenvoudige suiker, die onveranderd in de urine wordt uitgescheiden, werkt als competitieve inhibitor van de adhesie van E. coli (met name via type 1-fimbriae) aan urotheelcellen. Sommige studies rapporteren een profylactische effectiviteit vergelijkbaar met antibiotica (21), hoewel de totale hoeveelheid bewijs beperkt en soms tegenstrijdig blijft. - Methenaminehippuraat: Dit is een vaak gebruikt urine-antisepticum ter preventie van recidiverende urineweginfecties in Engeland en Scandinavische landen. Het zuur-afhankelijke middel genereert formaldehyde in de urine, wat bacteriële kolonisatie voorkomt. Methenaminehippuraat bleek niet inferieur aan antibiotische profylaxe in een gerandomiseerde studie, met een vergelijkbaar bijwerkingenprofiel (22). De deelnemende vrouwen hadden gemiddeld 6,8 infecties per jaar, wat werd verminderd tot slechts 1,4 episode onder behandeling. Bovendien veroorzaakte methenamine minder bacteriële resistentie, was het kosteneffectief op korte termijn en goed aanvaard door de patiënten. Het zou nuttig zijn dit antisepticum ook voor Belgische artsen beschikbaar te maken.
- Xyloglucan, Hibiscus en Propolis: Xyloglucan is een plantaardig polysaccharide dat een beschermende film vormt op de blaas- en urethramucosa; Hibiscus bezit ontstekingsremmende en antioxiderende eigenschappen; en Propolis heeft een antibacteriële werking.
De combinatie vermindert recidiverende cystitis in vergelijking met placebo (23). - Centaurii herba, Levistici radix en Rosmarini folium: Deze combinatie heeft diuretische, anti-adhesieve, ontstekingsremmende en antibacteriële effecten. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie vergeleek een antibioticum met Centaurii herba, Levistici radix en Rosmarini folium of met placebo gedurende 3 maanden en toonde minder recidieven in de eerste groep (24).
3/ Antibiotische profylaxe
Alleen voorbehouden aan absoluut noodzakelijke gevallen, vanwege het risico op antibioticaresistentie.
Niet-antibiotische alternatieven bij acute cystitis
De fytotherapeutische combinatie van Centaurii herba, Levistici radix en Rosmarini folium bleek niet inferieur aan fosfomycine-trometamol wat betreft de noodzaak van een noodantibioticum in een studie bij vrouwen van 18 tot 70 jaar (25). Het ongemaksniveau was vergelijkbaar.
Figuur 3: Ongemak met Canephron (BNO 1045) en Fosfomycine-trometamol (FT) (25).
- De combinatie xyloglucan-agar-hibiscus-propolis (23) bleek superieur aan placebo wat betreft klinische en microbiologische resolutie, zonder klinisch significante bijwerkingen.
- Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s): Het gebruik van ibuprofen bleek niet inferieur aan antibiotica wat betreft symptomen en bijwerkingen (26).
De aanbevelingen van de EAU sluiten hierbij aan: er wordt een sterke aanbeveling gedaan om volwassen vrouwen niet-antibiotische benaderingen aan te bieden voor de behandeling en preventie van acute of recidiverende cystitis, mits zij geïnformeerd worden over het niveau van bewijs (15). Voor geriatrische patiënten is echter voorzichtigheid geboden.
Beschikbaarheid in België
Verschillende alternatieven zijn reeds beschikbaar: topische oestrogenen, probiotica, veenbes, D-mannose en combinaties van hibiscus-propolis-xyloglucan. De combinatie Centaurii herba, Levistici radix, Rosmarini folium is beschikbaar in andere landen zoals Frankrijk, en de introductie ervan in België zou een meerwaarde kunnen betekenen voor zowel patiënten als artsen.
Het sublinguale vaccin MV140 is toegankelijk via programma’s voor vervroegde toegang. Methenaminehippuraat wordt op grote schaal gebruikt in Engeland en de Scandinavische landen en zou een serieuze profylactische optie vormen indien het op de Belgische markt zou verschijnen.
Beschikbaarheid in België
|
Categorie |
Status in België |
|
Vaginale oestrogenen |
Beschikbaar op voorschrift |
|
Immunomodulatie : MV140 |
Niet beschikbaar in België (wel beschikbaar in Spanje, Mexico, en via compasionate use elders) |
|
Immunomodulatie : OM-89 |
OM-89 wel beschikbaar in België |
|
Probiotica : L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14, L. casei shirota, L. crispatus CTV-05 |
Beschikbaar OTC |
|
Veenbes (cranberry) |
Beschikbaar OTC |
|
D-mannose |
Beschikbaar OTC |
|
Methenaminehippuraat |
Niet beschikbaar in België, maar wel in Engeland en de Scandinavische landen |
|
Xyloglucan + Hibiscus + Propolis |
Beschikbaar OTC |
|
Centaurii, Levistici en Rosmarini |
Beschikbaar in de EU OTC, import mogelijk in België |
Samenvatting en besluit:
Recidiverende cystitis is een veelvoorkomend probleem en een belangrijk volksgezondheidsvraagstuk gezien de toenemende bacteriële resistentie. In België is de resistentie van E. coli tegen antibiotica de afgelopen 20 jaar sterk toegenomen, wat de urgentie benadrukt om niet-antibiotische alternatieven te ontwikkelen.
De profylaxe steunt in eerste instantie op gedragsmaatregelen. Verschillende niet-antibiotische benaderingen zijn inmiddels gevalideerd:
- Vaginale oestrogenen, effectief bij postmenopauzale vrouwen.
- Immunomodulatie, met het sublinguale vaccin MV140 (reductie van 55% van de recidieven) en OM-89 (meer heterogene gegevens).
- Probiotica (effectiviteit afhankelijk van de stam), veenbes, D-mannose met tegenstrijdig bewijs.
- Methenaminehippuraat, niet inferieur aan antibiotische profylaxe, met minder resistentie en goede tolerantie, maar niet beschikbaar in België.
- Fytotherapeutische combinaties zoals Xyloglucan, Hibiscus en Propolis of Centaurii, Levistici en Rosmarini, met veelbelovende resultaten.
Daarnaast worden sommige niet-antibiotische alternatieven ook onderzocht voor acute cystitis (Centaurii herba, Levistici radix en Rosmarini folium niet inferieur aan fosfomycine; NSAID’s vergelijkbaar met antibiotica voor symptoomverlichting; Xyloglucan, Hibiscus en Propolis superieur aan placebo).
De EAU-aanbevelingen 2025 integreren nu deze strategieën en moedigen een rationele vermindering van het antibioticagebruik aan.
In België zijn verschillende opties beschikbaar (lokale oestrogenen, probiotica, veenbes, D-mannose, Xyloglucan, Hibiscus en Propolis, bepaalde vaccins), maar andere zoals methenaminehippuraat, MV140 en Centaurii, Levistici en Rosmarini zouden beschikbaar moeten worden om het therapeutisch arsenaal voor onze patiënten uit te breiden.
|
Take-home messages :
|
